Özet
Akut romatizmal ateş, gelişmiş ülkelerde sıklığı ve önemi giderek azalmakla birlikte, az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde hala edinilmiş kalp hastalıklarının en önemli nedenini oluşturmaktadır. Herhangi bir toplumun % 3-6’sının romatizmal ateşe duyarlı olduğu düşünülmektedir. En sık 5-15 yaş arasında görülmekle birlikte beş yaş altındaki olgular toplam sayının % 3-5’ini oluşturmaktadır.
Tanı son olarak 2003 yılında Dünya Sağlık Örgütünce yeniden gözden geçirilen Jones ölçütleri ile konulmaktadır. İlk atak sırasında geçirilmiş streptokok enfeksiyonu kanıtlandığında iki majör ya da bir majör+iki minör bulgunun birlikte bulunması romatizmal ateş tanısı için yüksek bir olasılıktır. Majör bulgular gezici poliartrit, kardit, kore, eritema marjinatum ve deri altı nodüller; minör bulgular ise 38 derecenin üzerinde ateş, artralji, akut faz belirteçlerinde artış (eritrosit çökme hızı >60mm/sa, C-reaktif protein (+)) ve elektrokardiyogramda PR aralığının uzamasıdır. Boğaz kültüründe etkenin üretilmesi, yüksek/artan ASO titresi, kızıl öyküsü geçirilmiş streptokok enfeksiyonu kanıtı olarak kabul edilir.
Ekokardiyografinin tanıdaki rolü son yıllarda giderek artmıştır. Ekokardiyografi uygulanmadığında “subklinik” kapak yetersizlikleri atlanmakta, ileride romatizmal kapak hastalığı olarak karşımıza çıkabilmektedir.
Yatak istirahati, antibiyotik tedavisi, antienflamatuvar tedavi, kalp yetersizliği tedavisi, kore’li hastalarda sedasyon ve cerrahi tedavi seçenekleri mevcuttur. Hastalığın seyrini değiştirdiği düşünülen tek girişim ikincil profilaksidir.
Sonuç olarak akut romatizmal ateş değişik kılıklarda karşımıza çıkabilen ve ‘kalbi ısıran’ bir hastalık olma özelliğini sürdürmektedir. (Türk Ped Arş 2007; 42: 85-93)
Anahtar kelimeler: Akut romatizmal ateş, romatizmal kalp hastalığı, Jones ölçütleri

Summary
While the incidence and importance of acute rheumatic fever has been declining in industrialized countries, it remains as the most important cause of acquired heart disease in developing or undeveloped countries. About 3 to 6 % of any population is considered to be susceptible to rheumatic fever. Although it is common between the ages of 5 and 15, the patients under five years comprise 3-5 % of the total number. Acute rheumatic fever is diagnosed using the Jones criteria updated by the World Health Organization in 2003.
During the first attack two major or one major+two minor manifestations in the presence of evidence of recent streptococcal throat infection is a high probability of rheumatic fever. Major manifestations are migratory polyarthritis, carditis, chorea, erythema marginatum and subcutaneous nodules; minor manifestations are fever over 38ºC, arthralgia, elevated acute phase reactants ( ESR>60mm/hr, C-reactive protein (+)) and prolongation of PR interval on electrocardiogram. Positive throat culture for streptococci, elevated/increasing ASO titers and history of scarlet fever are accepted as evidences of recent streptococcal infection.
The role of echocardiography has increased in recent years. When echocardiography is not performed subclinical valvular involvements are not recognized and these patients may present with rheumatic heart disease in the future.
Bed-chair rest, antibiotic treatment, anti-inflammatory treatment, the treatment for congestive heart failure and sedation in patients with chorea are options for management of rheumatic fever. The only intervention proven to affect long term prognosis is secondary prophylaxis.
In conclusion rheumatic fever may present in various appearances and still bites the heart. (Turk Arch Ped 2007; 42: 85-93)
Key words: Acute rheumatic fever, rheumatic heart disease, Jones criteria

Akut romatizmal ateşin klinik bulguları beta hemolitik streptokoklara bağlı olarak geçirilen tonsillit ya da farenjiti takibeden bir sessiz (latent) dönem sonrası ortaya çıkar, bu süre 1-5 hafta arasında değişir. Bu süre sonrasında gezici poliartrit, kardit ya da kore bulguları ortaya çıkar. Gezici poliartrit, kardit, kore, eritema marjinatum ve ciltaltı nodülleri romatizmanın majör bulgularıdır (1-5,28,29).
Artrit
Akut romatizmal ateşin en sık görülen bulgusudur. Hastaların % 75-80’inde görülür. Tipik olarak diz, dirsek, ayak bileği, el bileği gibi büyük eklemleri tutar. Birden fazla eklem tutulumu vardır ve gezici özellik gösterir. Akut başlangıçlı bir artrittir ve tutulan eklemde şişlik, kızarıklık, ısı artışı, işlev kaybı gibi enflamasyon bulguları vardır. Eklem tutulumu birkaç haftadan ( en uzun dört hafta) daha uzun sürmez ve kalıcı sekel bırakmaz. Salisilatlar ve benzeri anti-enflamatuvar ilaçlar başlandığında 24-48 saat içinde belirgin yanıt alınır. Akut romatizmal ateşin % 3,5-17 arasında tek eklem tutulumu ile de gidebileceği bildirilmektedir (30). Bazı hastalarda eklem bulguları çok kısa süreli ya da hafif olabilir ve öyküde artrit geçirildiği hatırlanmayabilir (31). Son yıllarda küçük eklem tutulumu ve sakroiliyak eklem tutulumu gibi sıradışı olgular da
bildirilmiştir (32). Böylesine farklı eklem bulgularının varlığında sıradışı artrit seyri ile romatizmal ateşten ayrılan poststreptokoksik reaktif artrit’in ayrı bir hastalık olarak kabul edilip edilmemesi tartışmalıdır (5).
Kardit
Hastaların % 45-50 sinde görülen ve hastalığın seyrini belirleyen majör bulgudur. Kalbin tüm tabakalarını tutan bir pankardittir. Endokard, miyokard ve perikard tutulabilir ve içeriden dışarıya doğru bir tutulum sözkonusudur. Endokardiyal yapılar tutulmadan perikard ya da miyokard tutulmaz (33).
Endokard tutulumu kapak yetersizlikleri ile kendini gösterir. Akut hastalık sırasında yetersizlik görülürken ilerleyen yıllarda fibrozis nedeni ile stenozlar ortaya çıkar. En sık tutulan kapak mitral kapaktır. Klinikte mitral kapağın tutulmasına bağlı olarak apikal pansistolik mitral yetersizlik üfürümü ve mitral kapak “leaflet”lerinin ödemli olmasına bağlı olarak duyulan diyastol ortası Carey-Coombs üfürümü duyulur. İkinci sıklıkta aort kapağı tutulur, aort kapağı erkeklerde kızlara oranla daha sık tutulur. Bu kapağın tutulumuna bağlı olarak da erken diyastolik dekreşendo tarzındaki yetersizlik üfürümü ve Austin-Flint üfürümü duyulur. Triküspid ve pulmoner kapaklar daha nadir olarak etkilenirler (1, 2).
Miyokardın tutulmasına bağlı olarak sinüs taşikardisi görülür. Ateşle orantısız, dinlenme sırasında taşikardi gözlenmesi miyokardit bulgusudur. Bunun dışında kardiyomegali, kalp yetersizliği, ritm ve ileti bozuklukları ortaya çıkabilir. Romatizmal karditte sol ventrikül sistolik işlevlerinin korunması ve kreatinin fosfokinaz ve MB fraksiyonu gibi enzimlerde ve troponin-T gibi proteinlerde artış olmaması nedeni ile bunun gerçek bir miyokardit olmadığı öne sürülmüştür (34-36). Ancak biyopsi örneklerinde enflamasyon varlığının gösterilmiş olması ve bir çalışmada da QT dispersiyonunun arttığının gösterilmesi miyokard tutulumunun kanıtları olarak düşünülebilir (37). Diğer taraftan romatizmal miyokardit Dallas ölçütleri ile belirlenen ve viral miyokardit tanısında kullanılan özellikleri taşımaz, miyokard hücre nekrozu ve kalıcı işlev bozukluğu söz konusu değildir (34, 36). Miyokardit ileti sistemini de tutabilir ve AV bloklar ve ventriküler aritmiler görülebilir. Birinci derece AV blok klinik olarak kardit saptanmayan hastalarda minör ölçüt olarak kabul edilir, nadir de olsa 2. 3. derece geçici AV bloklar bildirilmiştir (38, 39).
Perikardın tutulmasına bağlı olarak da klinikte göğüs ağrısı, kalp seslerinin derinden gelmesi, sürtünme sesi duyulması, telekardiyogramda kardiyomegali ve çadır görünümü söz konusu olabilir. Perikard tutulumu da genellikle sekel bırakmaz ve tamponad ve konstriktif perikardite yolaçmaz, ancak nadir olguda tamponad bildirilmiştir (40).
Kardit uzun süre sinsi bir seyir gösterebilir ve ateş, kilo kaybı, halsizlik gibi kronik hastalık bulguları ile gidebilir. Hasta tanı aldığında genellikle hastalık ilerlemiş ve ciddi kapak tutulumları ortaya çıkmıştır. Bu sırada genellikle tanıda kullandığımız akut faz reaktanlarında artış, antistreptolizin (ASO) düzeyinde yükseklik gibi bulgular saptanmayabilir. Bu duruma “sinsi kardit” adı verilir ve tek başına ARA tanısı için yeterlidir (28, 41).
Artrit ve kore tablosu ile başvuran ve klinik olarak kardit saptanmayan ve üfürüm duyulmayan hastaların da önemli bir kısmında ekokardiyografik olarak kapak yetersizlikleri saptanabilmektedir. Bu durum da “sessiz kardit” olarak adlandırılmaktadır. Subklinik kardit sıklığı çeşitli çalışmalarda %12-21 arasında bildirilmiştir (42). Bu hastalar uygun şekilde koruyucu tedavi almadıkları takdirde ileri dönemde karşımıza kapak hastası olarak çıkabilmektedirler (42, 43). Bu hastaların saptanması için ekokardiyografinin bir tanı yöntemi olarak gerekliliği kabul edilmiştir
(44-49). Vijayalaksmi ve ark.’ları (44) kore tanısı alan hastaların %75’inde ekokardiyografik olarak kardit ya da valvülit saptamışlardır. Aynı çalışmada artrit tanısı alan hastaların %47 sinde kardit görüldüğü bildirilmiştir, bunların sadece %17’si klinik bulgu veren kardit, diğerleri sessiz kardittir. Ekokardiyografik görüntüleme yanlış kardit tanısına neden olan masum üfürümler ve doğuştan kalp hastalıklarının da ayırdedilmesini sağlamaktadır (44). Sessiz karditlerin tanısında önem taşıyan diğer bir konu fizyolojik kapak yetersizliklerinin ayırdedilmesidir. Fizyolojik kapak yetersizliği ölçütleri ekokardiyografik olarak belirlenmiştir. Mitral kapakta yetersizlik akımının pansistolik olması, en az iki farklı kesitte yetersizliğin gözlenmesi, jet akımının 1,5 cm’den uzun olması, akım hızının 2,5 m/sn üzerinde ölçülmesi patolojik yetersizlik düşündürür (46). Aort kapağında fizyolojik yetersizlikten söz edilebilmesi için akımın holodiyastolik olmaması, ve jet kalınlığının 1 mm den geniş olmaması gerekir (46). Ancak romatizmadaki yetersizliğin ilerleyici bir süreç olması nedeni ile bu ayrımın geçerliliği sorgulanabilir. Sessiz kapak yetersizliklerinin uzun dönem izlem sonuçlarının bilinmemesi ve bu hastaların ikincil koruyucu tedavi alan hastalar olması nedeni ile sessiz kapak yetersizliklerinin doğal seyrinin nasıl olduğu ve hastaların ne kadarının ileride romatizmal kapak hastası olarak karşımıza çıkacağı bilinmemektedir (42,43).
İlk romatizma atağı sırasında kardit bulgusu olan hastalarda tekrarlayan ataklar sırasında da kardit geçirme olasılığı daha yüksektir. İlk atakta kardit yoksa tekrarlayan ataklar sırasında da kardiyak tutulum nadir görülür. Ataklar en sık ilk beş yıl içinde ortaya çıkar. Erken lezyonlar kapak yetersizlikleri şeklinde iken uzun dönem izlem sonrasında fibrozisin eklenmesiyle kapak darlıkları, en sık olarak mitral darlık gelişir (1,2).
Kore (Sydenham koresi)
Akut romatizmal ateşin geç bir bulgusudur. Bazal gangliyonların özellikle kaudat çekirdeğin tutulumu sonucu ortaya çıkar. Klinik bulgular ekstremitelerde istemsiz sıçrayıcı hareketler ile tanınır. İnce motor hareketlerde bozulma, düğme ilikleyememe, el yazısının bozulması, dilde istemsiz kas kasılmalarının bulunması, uygun olmayan duygulanım bozuklukları, ağlama ve gülme atakları görülebilir. Tek taraflı ya da iki taraflı olabilir. Hasta kas tonusunu sürdüremez, süt sağma belirtisi görülebilir, dilde kas kasılmaları dikkati çeker. Kendini sınırlayan bir durumdur, klinik bulgular 2-3 ay arasında düzelir. Ancak iki yıl kadar uzayan olgular da bildirilmiştir (1,5,28,34). Çocuğun okula devamını etkileyebilir ve önemli işgücü kaybına neden olabilir. Kore’de sessiz sürecin uzun (6 ay-1 yıl) olması bu hastalarda diğer aktivasyon bulgularının saptanmamasına neden olabilir, ASO düzeyi yüksek bulunmayabilir, eritrosit çökme hızında artış, CRP pozitifliği saptanmayabilir, bu nedenle kore tek başına tanı koyduran bir majör bulgudur (28).
Kore kalıcı sekel bırakmaz ancak sessiz kardit olgularının fazla olması nedeniyle ileri dönemde romatizmal kapak hastalığı ile karşımıza çıkabilirler (5,44). Streptokok enfeksiyonları sonrası gelişen tikler ve benzeri belirtilerle seyreden çocukluk dönemi otoimmün nörolojik ve davranışsal bozukluklar (PANDAS) ile ARA ilişkisi araştırılmış, bu hastalarda kapak yetersizliğine rastlanmamıştır (50). Diğer taraftan Sydenham koresi geçiren çocuklarda, dikkat eksikliği ve obsesif kompülsif bozukluklara daha sık rastlanmaktadır (51).
Eritema Marjinatum
Akut romatizmal ateş seyri sırasında ortaya çıkan gövde ve ekstremitelerin proksimal kısımlarında yerleşmiş büyük maküler lezyonlardır. Hastaların %5’inde görülür. Karditli hastalarda daha sık ortaya çıkar. Kaşıntısız , kenarları dantel ya da harita şeklinde girintili çıkıntılı, koyu pembe renkte, ortası soluk, basmakla solmayan cilt döküntüleridir. Isı ve basınç uygulaması ile yeni lezyonlar ortaya çıkabilir (1,28).
Ciltaltı nodülleri
Hastaların %5 kadarında görülür. Ekstremitelerin ekstansör yüzlerinde, vertebraların spinoz çıkıntıların üzerinde, oksiputta bulunabilen sert, ağrısız, mobil, yaklaşık
1 cm çapında nodüllerdir. Histolojik görünümleri Aschoff nodülleri ile benzerlik gösterir (1, 28).
Hem eritema marjinatum, hem de ciltaltı nodülleri majör bulgular olmakla birlikte diğer majör ölçütlerden birinin bulunmadığı durumlarda tek başlarına tanı koydurmazlar (28).
Diğer klinik bulgular
Akut romatizmal ateş seyri sırasında tanı ölçütü olarak kabul edilmese de burun kanaması, şiddetli karın ağrısı ve romatizmal pnömoni adı verilen akciğer bulguları saptanabilir (1). Akut romatizmal ateş bu tipik klinik bulguların dışında da birçok farklı tablo ile karşımıza çıkabilmektedir. Koroner arter tutulumu (52,53), kalp tamponadına yol açan perikardit (40), ileri AV bloklar ve buna bağlı senkop (38,39), akut apandisit birlikteliği (39), akut glomerülonefrit ve ARA (54), Henoch Schoenlein ve ARA nın birlikte görülmesi (55), tek taraflı akciğer ödemi (56) ile giden olgular bildirilmiştir.

Minör bulgular

Klinik bulgular
Ateş: Ateşin 38 derece ve üzerinde ölçülmesi minör bulgu olarak kabul edilir, bazı yazarlar romatizma sıklığının fazla olduğu bölgelerde ateş öyküsünün de minör ölçüt olarak kabul edilebileceğini öne sürmektedir.
Artralji: ARA’nın önemli bulgularından biridir. Jones ölçütlerinin ilk tanımlanması sırasında majör bir bulgu olarak önerilmiştir (5). Daha sonraki değişikliklerle minör ölçüt olarak kabul edilmiştir (28,29). Ancak hastalığın sık görüldüğü bölgelerde kliniği romatizma ile uyumlu hastalarda ekokardiyografik değerlendirme yapılarak kapak yetersizlikleri aranmalıdır. Artriti olan hastalarda artralji ek ölçüt olarak kabul edilmez (28).
Laboratuvar bulguları
Akut faz yanıtlarında artış; Eritrosit çökme hızının 60/mm/sa üzerinde olması minör ölçüt olarak kabul edilir. Eritrosit çökme hızı kalp yetersizliği ve anemiden etkilenebilir. Diğer akut faz yanıtı karaciğerde sentez edilen C-reaktif proteindir ve kalp yetersizliği ve anemiden etkilenmez (1,5,28).
Elektrokardiyografide PR aralığının uzaması; birinci derece AV blok ARA’nın minör ölçütlerindendir. Kardit varlığında ileti sistemi de etkilenebileceğinden PR uzaması ek ölçüt olarak alınmamalıdır (1).

Geçirilmiş Streptokok enfeksiyonunun kanıtlanması

Alınan boğaz kültüründe A grubu beta hemolitik streptokokların üretilmesi ve antistreptokokkal antikor pozitifliği Jones ölçütlerine göre geçirilmiş streptokok enfeksiyonu kanıtı olarak kabul edilir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ise geçirilmiş kızıl öyküsünü de kanıt olarak kabul etmektedir (5). Antistreptokokkal antikorlar içinde en yaygın olarak kullanılanı ASO’dur. Hastaların % 85’inde pozitif olarak bulunur. Negatif bulunması durumunda klinik bulgular ARA düşündürüyorsa diğer antikorlar (anti DNAz, anti NADaz, antihiyalüronidaz vs) bakılabilir. Akut romatizmal ateşli hastalarda üç farklı antikordan birinin pozitif bulunma olasılığı %95’dir (1). ASO titresi streptokokkal boğaz enfeksiyonundan bir hafta sonra yükselmeye başlar, 3-5. haftalarda tepe noktasına ulaşır ve 6 ay- 1 yıl kadar yüksek kalabilir. ASO titresi sağlıklı çocuklarda da mevsime ve streptokok enfeksiyonlarının yaygınlığına göre değişen oranlarda yüksek bulunabilmektedir (57). Sadece ASO titresinin pozitif bulunması klinik bulguların yokluğunda romatizma lehine değerlendirilmemelidir.

Tanı

Kesin tanı koydurucu bir laboratuvar testinin olmaması nedeni ile ARA tanısı bir sorun olmaya devam etmektedir. T. Duckett Jones 1944 yılında romatizma için majör ve minör ölçütler önermiştir. Bu ölçütler birkaç kez gözden geçirilmiş ve güncellenmiştir. Son olarak 1992 yılında Amerikan Kalp Derneği (AHA) tarafından ve 2002-2003 yıllarında DSÖ tarafından son şekli verilmiştir (Tablo 1) (5,28,29). Jones ölçütleri ve DSÖ ölçütleri arasında ilk atak sırasında fark yoktur, ancak tekrarlayan ataklar sırasında Jones ölçütleri 1 majör ölçüte gerek duyarken DSÖ ölçütlerine göre minör ölçütlerle de tanı konulabilir. Diğer bir farklılık ise DSÖ ölçütlerinin laboratuvar olanaklarının kısıtlı olduğu endemik bölgelerde geçirilmiş kızıl öyküsünü de streptokok kanıtı olarak kabul etmesidir (5, 28). Jones ölçütlerinde AHA’nın yaptığı değişiklikler romatizmal ateşin az görüldüğü ülkelerde yanlış pozitif ARA tanısını ve gereksiz profilaksi başlanmasını önlemek amacıyla özgüllüğü artırmaya ve duyarlılığı azaltmaya yönelik değişikliklerdir. Dünya Sağlık Örgütü ölçütleri ARA’nın sık olduğu toplumlarda tekrarlayan ataklarda duyarlılığın artmasını sağlar. Hastalığın sık görüldüğü ülkelerde hekimlerin kendi mantık ve değerlendirmelerini kullanarak olası ARA hastalarını gözden kaçırmamaları önemlidir (58-60). Ölçütlere çok katı bir şekilde uyulduğunda hastaların ancak %78 ile 87’sinin romatizma tanısı alabileceği, diğer hastaların tanısız kalabileceği belirtilmektedir (58). Ölçütleri tam olarak karşılamayan hastaların başka bir tanı yoksa olası ARA olarak izlenmesi önerilmektedir (60).

Tedavi

Dinlenme
Yatakta dinlenmenin seyire etkisi kanıtlanmamıştır, ancak mitral kapak yetersizliğinin ilerlemesinde sol ventrikül basıncı ve hacminin rol oynadığı düşünülmekte bu nedenle karditli hastalarda fiziksel etkinliğin kısıtlanmasının gerekli olduğu düşünülmektedir. Artritli hastalarda belirtiler ve akut faz yanıtları normale dönene kadar kısıtlama yeterlidir (6).
Antibiyotik tedavisi
Antibiyotik tedavisi iki amaçla uygulanır, bunlardan birincisi boğazda halen var olabilecek streptokokların temizlenmesi, ki bu akut streptokok tedavisi ya da birincil profilaksi ile aynıdır. İkincisi de streptokokların yeniden kolonize olmasını engellemek üzere verilen ikincil profilaksidir (1,2).
Antienflamatuvar tedavi
Atak sırasında kardit geçirmeyen hastalarda antienflamatuvar tedavi salisilatlar ya da benzeri steroid dışı antienflamatuvar ilaçlarla yapılır. Asetil salisilik asit 80-100 mg/kg dozda (en fazla 4 gram) başlanır. Belirtiler düzelene kadar (1-2 hafta) tam doz devam edildikten sonra giderek doz olarak azaltılarak toplam 6-8 haftada kesilir. Salisilat tedavisi sırasında yan etkilerden korunmak amacıyla mide koruyucu ilaçlar, örneğin H2 almaç (reseptör) blokerleri kullanılabilir. Ayrıca salisilat entoksikasyonu belirtileri, açısından aile uyarılmalı, gerekirse kan salisilat düzeyleri izlenmelidir. Etkili salisilat düzeyi 10-20 nanogr/dl arasındadır. Salisilatlar yerine diğer steroid dışı antienflamatuvar ilaçlar İbuprofen, Naproksen de kullanılabilir (61,62).
Kardit geçiren hastalarda kortikosteroid tedavisi tercih edilir. Prednizolon 2mg/kg (en fazla 60 mg) olacak şekilde başlanır. İlk 2-3 hafta tam doz verilir. Daha sonra doz azaltılmaya başlanır. Doz azaltılırken birçok merkezde tedaviye asetil salisilik asit eklenmesi önerilmektedir. Her iki ilaç yavaş yavaş azaltılarak toplam tedavi süresi 10-12 hafta olacak şekilde devam edilir.
Antienflamatuvar tedavi ve kortikosteroidlerin hastalığın seyrini değiştirdiği kanıtlanmamıştır (6). Steroid ve aspirin tedavisi sonrası kalp hastalığı sıklığının değişmediği öne sürülmüştür. Ancak steroid tedavisinin akut faz yanıtlarında daha hızlı düzelme sağladığı ve cerrahiye giden olguların sayısını azalttığı bildirilmiştir (63,64). Hafif karditli hastalarda steroid tedavisi yerine salisilat kullanılabileceği öne sürülmüştür. Bu durumda sadece üfürüm duyulan hastalar hafif kardit, kardiyomegalisi olan hastalar orta kardit, kalp yetersizliği bulguları olan hastalar ağır kardit olarak sınıflandırılırlar. Ancak bizim klinik deneyimimiz, hafif karditin salisilat tedavisi altında ilerleme gösterebildiği, bu nedenle kardit saptanan hastaların tümünün steroid alması gerektiği yönündedir (41). Steroid tedavisi sırasında da su-tuz tutulumu, midenin etkilenmesi gibi yan etkiler görülür. Hastaların hemen hepsi Cushingoid görünüm alır. Bu görünümün geçici olduğunun ve ilaç kesilince düzeleceğinin söylenmesi tedavi uyumunu artırır. Tuzsuz diyet ve kan basıncı izlemi, mide koruyucu ilaçlar tedavi süresince verilmelidir (1).
Kore tedavisi
Kore belirtileri dış uyaranlarla arttığından hastaların mümkün olduğunca sakin bir ortamda bulunması yararlıdır. Kazaların önlenmesine yönelik tedbirler alınmalıdır. Ayrıca belirtileri baskılamak amacıyla sedatif ilaçlar kullanılır. Haloperidol ucuz olması nedeni ile yaygın olarak kullanılır. Daha az yan etkileri olan Karbamazepin ve Valproik asit son yıllarda daha fazla tercih edilmektedir (5). Koreli hastalarda da steroid ve damariçi gammaglobulin gibi antienflamatuvar ilaçlarla daha kısa sürede düzelme bildirilmiştir (65).
Kalp yetersizliği tedavisi
Kardit nedeniyle ve kapak tutulumuna bağlı kalp yetersizliği gelişen hastalarda, diüretikler, ACE inhibitörleri, inotrop maddeler kalp yetersizliğine yönelik olarak verilebilir (1).
Cerrahi tedavi
Her ne kadar akut atak sırasında cerrahi girişim tercih edilmezse de ağır kapak yetersizliği olan ve kalp yetersizliği kontrol altına alınamayan hastalarda uygulanabilir ve hayat kurtarıcı olabilir (6). Uzun süreli izlem sırasında önemli kapak yetersizliği görülen, egzersiz yeteneği kısıtlanmış, bulgu veren hastalarda valvuloplasti veya kapak değişimi gerekir.

Korunma

“Primordiyal” koruma: Toplumdaki risk etmenlerinin ortadan kaldırılmasını içerir. Toplumun sosyoekonomik düzeyinin yükseltilmesi, kalabalık yaşam koşullarının düzeltilmesi, iyi beslenme, sağlık hizmetinin kolay ulaşılabilir olması, boğaz enfeksiyonlarının romatizmaya neden olabileceği konusunda halkın eğitilmesi gibi önlemler romatizma sıklığını ve romatizmaya bağlı kalıcı sekelleri azaltacaktır (66).
Birincil koruma: Beta hemolitik streptokoklarla oluşan boğaz enfeksiyonlarının antibiyotiklerle erken ve uygun tedavisini içerir. İlk dokuz günde verilen antibiyotiğin romatizmayı önlediği düşünülmektedir. Ancak antibiyotik aldığı halde romatizma geliştiren hastalar da mevcuttur. Daha önemlisi romatizmalı hastaların önemli bir kısmı (2/3) tonsillit geçirdiğini hatırlamamaktadır. Tonsillofarenjitler viral etkenlerle de meydana gelebilmektedir ve streptokok tonsilliti ile viral tonsilliti ayırmakta kullanılan ölçütler yeterince ayırdedici değildir (67, 68). Tüm tonsillit geçiren çocuklar tedavi edildiğinde, tonsillitlerin % 3-20’si streptokoklarla oluştuğu ve streptokok tonsilliti geçirenlerin % 0,3’ünde romatizma geliştiği gözönüne alınırsa, 1-6 çocuğu romatizmadan korumak için 300-2 000 çocuğa antibiyotik vermek anlamına gelmektedir. Bu nedenle hızlı streptokok antijen tarama testleri ve boğaz kültürünün kullanılması ve pozitif olanların tedavisi daha mantıklı bir yaklaşım gibi görünmektedir (66). Profilaksi için Benzatin Penisilin, oral Penisilinler, birinci kuşak Sefalosporinler ve Eritromisin kulanılabilir (Tablo 2).
Daha etkili bir yöntem streptokoklara karşı geliştirilebilecek bir aşının kullanılmasıdır. Farelerde buruniçi streptokok yüzey protein C5a peptidazı verilmesi ile GAS kolonizasyonunun önlendiği gösterilmiştir (69), ancak süregelen çalışmalar halen ticari olarak kullanılabilir bir aşıyı ortaya çıkarmamıştır.
İkincil Koruma: Akut romatizmal ateş geçirmiş olan hastaların seyrini etkileyen ve bu etkisi kanıtlanmış olan en önemli ve tek girişimdir. Profilaksinin en etkin yolu üç haftada bir kasiçi yapılan Benzatin Penisilin enjeksiyonlarıdır. Atak sırasında kardit saptanmayan hastalarda koruma süresi 21 yaşına kadar ya da en az beş yıl olmalıdır. Kardit geçiren ve kapak tutulumu olan hastalarda ömür boyu koruma önerilir. Akut atak sırasında kardit geçiren ancak kalıcı sekel kalmayan kapak lezyonları düzelen hastalarda ise 10 yıl ya da 25 yaşına kadar koruma verilmesi önerilmektedir (5,70,71). Penisilin alerjisi olan ya da kasiçi tedavi alamayan hastalarda Eritromisin kullanılabilir (Tablo 3). Ancak ağızdan korumanın etkinliği düşük ve uyumu güçtür bu nedenle Penisilin enjeksiyonlarının kesilmemesi için çaba sarfedilmelidir. Koruma için uyum hastanın ve sağlık çalışanının bu konudaki istekliliği ve aralarındaki iletişim, hastanın kendisi ile ilgilenildiği ve “holistik” bir bakım sağlandığına olan inacı ile doğrudan ilişkilidir (72). Hastalık mekanizmalarının bilinmesi, ağrılı enjeksiyonlar, hastanın sorumluluk almasının ise uyumu etkilemediği gösterilmiştir. Yine de ağrıyı azaltmaya yönelik, ince iğne kullanılması, yavaş enjeksiyon, enjeksiyon yerini ovma, ilacı ısıtma, prokain ile birlikte verilmesi gibi yöntemler kullanılabilir (72). Başlanan koruma tedavileri kanıta dayalı olmaksızın kesilmemelidir.
Romatizmal kapak hastası olup penisilin koruma tedavisi almakta olan hastalar ayrıca endokardit koruma tedavisine de gereksinim duyarlar. Bu durumda penisilin grubu dışındaki antibiyotikler tercih edilmelidir. Hastanın ameliyat geçirmesi ve kapak değişimi yapılması durumunda da koruma kesilmemelidir, bu durumda da hastalar atak geçirebilir (1,2).

Seyir

Atak sırasında kalp tutulumu olmayan artritli ya da koreli hastalarda kalıcı sekel yoktur ve seyir çok iyidir. Seyiri belirleyen en önemli etmen kalıcı kapak lezyonlarıdır. Başlangıçta hafif olan kapak lezyonları zaman içinde gerileyip ortadan kalkabilmektedir (73-75). Meira ve ark.’ları (73) hafif ve orta dereceli kapak lezyonlarında
6 ay - 7 yıllk izlem süresi içinde % 61 oranında gerileme saptamışlardır. Ekokardiyografik olarak arka kapakcıkta prolapsus gözlenmesi kötü seyir işaretidir (74). İyi tedavi edilmeyen, yeterli ve düzenli koruma almayan hastalar tekrarlayan ataklar sonrası ağır romatizmal kalp hastalıkları ile karşımıza çıkar. Bunların bir kısmı tekli veya ikili kapak değişimine giderken bir kısmında ağır kalp yetersizliği gözlenebilir, hatta ölüm ile sonuçlanabilir. Kapak değişimine giden hastalarda da ciddi hastalanma riski sözkonusudur ve antikoagülasyon sorunları, aritmiler, tromboembolik olaylar, endokardit riski, gebelikle ilgili sorunlar ileri yaşlarda da karşımıza çıkabilir. Bu nedenle hastaların düzenli ikincil koruma alması hayati önem taşımaktadır (71).
Sonuç olarak; akut romatizmal ateş çeşitli kılıklarda karşımıza çıkabilen, öldüren, ya da sakat bırakabilen bir hastalıktır. Hastalık patojenezi ile ilgili hala birçok bilinmeyen mevcuttur, tanı için özgün bir laboratuvar yöntemi yoktur, klinik bulguların değerlendirilmesi önem taşımaktadır ve elimizdeki en önemli silah hala ikincil korumadır.

Yazışma Adresi: Dr. Figen Akalın, Bahariye Safa sokak 19/11 81310 Kadıköy, İstanbul, Türkiye
Tel.: 0216 347 36 75 - 0216 327 10 10/115/296 E-mail: figenakalin@marmara.edu.tr

Kaynaklar

1. Galal ME, Medhat ME, Khalid AS, Howaida GE. Rheumatic fever and rheumatic heart disease. In: The Science and practice of Pediatric Cardiology. Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR (eds). 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1998: 1691-24.
2. Ayoub EM. Acute rheumatic fever. In: Moss and Adams’ Heart Disease in infants, children and adolescents. Allen HD, Gutgesel HP, Clark EB, Driscoll DJ (eds). 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001: 1226-41.
3. Bernstein D. Acquired heart disease In: Nelson Textbook of Pediatrics. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds). 17th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2004: 1565-72.
4. Cilliers AM. Rheumatic fever and its management. BMJ 2006; 333: 1153-6.
5. Carapetis JR, Mc Donald M, Wilson N. Acute rheumatic fever. Lancet 2005; 366: 155-66.
6. Ozer S, Hallıoğlu O, Ozkutlu S, Çeliker A, Alehan D, Karagöz T. Childhood acute rheumatic fever in Ankara , Turkey. Turk J Pediatr 2005; 47:120-4.
7. Mayosi BM. A proposal for eradication of rheumatic fever in our lifetime. SAMJ 2006; 96: 229-30.
8. Mbewu AD. Rhuematic heart disease is a neglected disease of poverty requiring a multisectoral approach for control and eradication SAMJ 2006; 96: 231-2.
9. Yuko-Jowi C, Bakari M. Echocardiographic patterns of juvenile rheumatic heart disease at the Kenyatta National Hospital, Nairobi. East Afr Med J 2005; 82: 514-9.
10. Tani LY, Veasy G, Minich L, Shaddy RE. Rheumatic fever in children younger than 5 years: Is the presentation different? Pediatrics 2003; 112: 1065-8.
11. Canter B, Olguntürk R, Tunaoğlu S. Rheumatic fever in children under 5 years old. Pediatrics 2004; 114: 329-30.
12. Wang C, Liu C, Li Y, Liu M. Adult onset acute rheumatic fever. Possible resurgence in southern Taiwan. J Clin Rheumatol 2005; 11: 146-9.
13. Martin JM, Barbadora KA. Continued high caseload of rheumatic fever in Western Pennsylvania: Possible rheumatogenic emm types of streptococcus pyogenes. J Pediatr 2006; 149: 58-63.
14. Mc Donald M, Currie BJ, Carapetis JR. Acute rheumatic fever: a chink in the chain that links the heart to the throat? Lancet Infect Dis 2004; 4: 240-5.
15. Guedez Y, Kotby A, El-Demellawy M, et al. HLA class II associations with rheumatic heart disease are more evident and consistent among clinically homogeneous patients. Circulation 1999; 99: 2784-90.
16. Kudat H, Telci G, Sözen AB, et al. The role of HLA molecules in susceptibility to chronic rheumatic heart disease. Int J Immunogenet 2006; 33: 41-4.
17. Hallıoğlu O, Mesci L, Özer S. DRB1, DQA1, DQB1 genes in Turkish children with rheumatic fever. Clin Exp Rheumatol 2005; 23: 117-20.
18. Aksu G, Bayram N, Ulger Z, et al. Inverse relationship between the ratio of ICAM-1 expressing lymphocytes and serum TGF-b1 concentrations in acute rheumatic fever. J Autoimmun 2005; 25: 141-9.
19. Berdeli A, Celik HA, Özyürek R, Aydın HH. Involvement of immunoglobulin FcgRIIA and FcgRIIIB gene polymorphisms in susceptibility to rheumatic fever. Clin Biochem 2004; 37: 925-9.
20. Berdeli A, Çelik HA, Özyürek R, Doğrusöz B, Aydın HH. TRL-2 gene Arg 753Gln polimorphism is strongly associated with acute rheumatic fever in children. J Mol Med 2005; 83: 535-42.
21. Harrington Z, Visnavastan K, Skinner NA, Curtis N, Currie BJ, Carapetis JR. B-cell antigen D8/17 is a marker of rheumatic fever susceptibility in Aboriginal Australians and can be tested in remote settings. Med J Aust 2006; 184: 507-10.
22. Kaplan EL. Pathogenesis of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease: evasive after half a century of clinical, epidemiological, and laboratory investigation. Heart 2005; 91:3-4.
23. Fae KC, Oshiro SE, Toubert A, Charron D, Kalil J, Guilherme L. How an autoimmune reaction triggered by molecular mimicry between streptococcal M protein and cardiac tissue proteins leads to heart lesions in rheumatic heart disease. J Autoimmun 2005; 24: 101-9.
24. Guilherme L, Cyry P, Demarchi LM. Rheumatic heart disease: proinflamatory cytokines play a role in the progression and maintenance of valvular lesions. Am J Pathol 2004; 165: 1583-91.
25. Balat A, Kılınç M, Cekmen MB, et al. Adrenomedullin and total nitrite levels in children with acute rheumatic fever. Clin Biochem 2005; 38: 526-30.
26. Blank M, Aron-maor A, Shoenfeld Y. From rheumatic fever to Libman-Sacks endocarditis: is there any possible pathogenetic link? Lupus 2005; 14: 697-701.
27. Li Y, Pan Z, Ji Y, Zhang H, Archard LC. Herpes simplex virus type 1 infection in rheumatic valvar disease. Heart 2005; 91: 87-8.
28. Writing group of the committee on rheumatic fever, endocarditis, and Kawasaki Disease of the council on cardiovascular disease in the young of the American Heart Association. Guidelines for the diagnosis of acute rheumatic fever. Jones criteria 1992 update. JAMA 1992; 268: 2069-73.
29. Ferreri P. Proceedings of the Jones criteria workshop. Circulation 2002; 106: 2521-3.
30. Harlan GA, Tani LY, Byington CL. Rheumatic fever presenting as monoarticular arthritis. Pediatric Infect Dis J 2006; 25: 743-6.
31. Williamson L, Bowness P, Mowat A, Östman-Smith I. Difficulties in diagnosing acute rheumatic fever-arthritis may be short lived and carditis silent. BMJ 2000; 320: 362-5.
32. Olguntürk R, Canter B, Tunaoğlu FS, Kula S. Review of 609 patients with rheumatic fever in terms of revised and updated Jones criteria. Int J Cardiol 2006; 112: 91-8.
33. Narula J, Chandrasekhar Y, Rahimtoola S. Diagnosis of active rheumatic carditis. The echoes of change. Circulation 1999; 100: 1576-81.
34. Veasy LG. Rheumatic fever- T. Duckett Jones and the rest of the story. Cardiol Young 1995; 5: 293-301.
35. Akalın F, Ünver T, Başaran M . Cardiac troponin-T in acute rheumatic fever. Marmara Medical Journal 2001; 14: 84-8.
36. Narula J, Chopra P, Talwar KK, et al. Does endomyocardial biopsy aid in the diagnosis of active rheumatic carditis. Circulation 1993; 88: 2198-205.
37. Polat TB, Yalçin Y, Akdeniz C, et al. QT dispersion in acute rheumatic fever. Cardiol Young 2006; 16: 141-6.
38. Mohindra R, Pannu HS, Mohan B, et al. Syncope in a middle aged male due to acute rheumatic fever. Indian Heart J 2004; 56: 668-9.
39. Kula S, Olguntürk R, Özdemir O. Two unusual presentations of acute rheumatic fever. Cardiol Young 2005; 15: 514-6.
40. Unal N, Kosecik M, Saylam GS, Kır M, Paytoncu S, Kumtepe S. Cardiac tamponade in acute rheumatic fever. Int J Cardiol 2005; 103: 217-8.
41. Ayabakan C, Akalın F. Akut romatizmal ateşin değişken yüzü. Anadolu Kardiyoloji Dergisi 2004; 4: 359-60.
42. Tubridy-Clark M, Carapetis JR. Subclinical carditis in rheumatic fever: A systematic review. Int J Cardiol 2007; 119: 54-8.
43. Özkutlu S, Hallıoğlu O, Ayabakan C. Evaluation of subclinical valvar disease in patients with rheumatic fever. Cardiol Young 2003; 13: 495-9.
44. Vijayalakshmi IB, Mithravinda J, Deva ANP. The role of echocardiography in diagnosing carditis in the setting of rheumatic fever. Cardiol Young 2005; 15: 583-8.
45. Vasan RS, Shrivastava S, Vijayakumar M, Narang R, Lister BC, Narula J. Echocardiographic evaluation of patients with acute rheumatic fever and rheumatic carditis. Circulation 1996; 94: 73-82.
46. Caldas AM, Terreri MRA, Moises VA, Silva CMC, Carvalho AC, Hilario MOE. The case for utilizing more strict quantitative Doppler echocardiographic criterions for diagnosis of subclinical rheumatic carditis. Cardiol Young 2007; 17: 42-7.
47. Minich LL, Tani LY, Pagotto LT, Shaddy RE, Veasy LG. Doppler echocardiography distinguishes between physiologic and patologic mitral regurgitation in patients with rheumatic fever. Clin Cardiol 1997; 20: 924-6.
48. Veasy LG, Tani LY. A new look at acute rheumatic mitral regurgitation. Cardiol Young 2005; 15: 568-77.
49. Camara EJ, Neubauer C, Camara GF, Lopez AA. Mechanisms of mitral valvar insufficiency in children and adolescents with severe rheumatic heart disease: an echocardiographic study with clinical and epidemiological correlations. Cardiol Young 2004; 14: 527-32.
50. Snider LA, Sachdev V, Mac Karonis JE, St. Peter M, Swedo SE. Echocardiographic findings in PANDAS Subgroup. Pediatrics 2004; 114: 748-51.
51. Maia DP, Teixieira AL, Cunningham MCQ, Cardoso F. Obsessive compulsive behavior, hyperactivity and attention deficit disorder in Sydenham Chorea. Neurology 2005; 64: 1799-801.
52. Turley AJ, McCarron B, de Belder MA. Acute rheumatic fever mimicking acute coronary syndrome. Emerg Med J 2006; 23: e45.
53. Gunal N, Baysal K, Hacıömeroğlu P, Belet N, Kolbakır F. Rheumatic fever and coronary vasculitis in children. Acta Paediatr 2006; 95:118-20.
54. Gulati T, Kumar P, Dewan V, Anand VK. Henoch Schonlein Purpura with rheumatic carditis. Indian J Pediatr 2004; 71: 371-2.
55. Kula S, Saygılı A, Tunaoğlu FS, Olguntürk R. Acute poststreptococcal glomerulonephritis and rheumatic fever in the same patient: a case report and review of the literature. Anadolu Kardiyol Derg 2003; 3: 272-4.
56. Ei-Menyar A, Ai-Hroob A, Numan MT, Gendi SM, Fawzy IM. Unilateral pulmonary edema: unusual presentation of acute rheumatic fever. Pediatr Cardiol 2005; 26: 700-2.
57. Sethi S, Kaushik K, Mohandas K, Sengupta C, Singh S, Sharma M. Anti-streptolysin O titres in normal healthy children of 5-15 years. Indian Pediatr 2003; 40: 1068-71.
58. Pereira BA, Silva NA, Andrade LE, et al. Jones criteria and underdiagnosis of acute rheumatic fever. Indian J Pediatr 2007; 74: 117-21.
59. Mota CC. Limitations and perspectives with approach to rheumatic fever and rheumatic heart disease. Cardiol Young 2005; 15: 580-2.
60. Ralph A, Jcups S, McGough K, McDonald M, Currie BJ. The challenge of acute rheumatic fever diagnosis in a high
incidence population: a prospective study and proposed guidelines for diagnosis in Australia’s Northern Territory. Heart Lung Circ 2006; 15: 113-8.
61. Haskes PJ, Tauber T, Somekh E, et al. Naproxen as an alternative to aspirin for the treatment of arthritis of rheumatic fever. J Pediatr 2003; 143: 399-401.
62. Marshall RL. Ibuprofen and aspirin in acute rheumatic fever. JAMA 1990; 263: 1633-4.
63. Cilliers AM, Manyemba J, Salojee H. Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever. Cochrane Database Syst Rev 2003; 2:CD003176.
64. Visnavathan K, Manjarez RC, Zabriskie JB. Rheumatic fever. Curr Treat Options Cardiovasc Med 1999; 1: 253-8.
65. Paz JA, Silva CAA, Marquez-Diaz MJ. Randomized double-blind study with prednisone in Sydenham’s Chorea. Pediatr Neurol 2006; 34: 264-9.
66. Tandon R. Is it possible to prevent rheumatic fever? Indian Heart J 2004; 56: 677-9.
67. Van Howe RS, Kusnier LP. Diagnosis and management of pharingitis in a pediatric population based on cost-effectiveness and projected health outcomes. Pediatrics 2006; 117: 609-19.
68. Rimoin AW, Hamza HS, Vince A, et al. Evaluation of the WHO clinical decsion rule for streptococcal pharingitis. Arch Dis child 2005; 90: 1066-70.
69. Park H, Cleary PP. Active and passive intranasal immunizations with streptococcal surface protein C5a peptidase prevent infection of murine nasal mucosa- associated lymphoid tissue, a functional homologue of human tonsils. Infection and Immunity 2005; 73: 7878-86.
70. Essop MR, Nkomo VT. Rheumatic and nonrheumatic valvular heart disease. Epidemiology, management and prevention in Africa. Circulation 2005; 112: 3584-91.
71. McDonald M, Brown A, Noonan S, Carapetis JR. Preventing recurrent rheumatic fever: the role of register based programmes. Heart 2005; 91: 1131-3.
72. Harrington Z, Thomas DP, Currie BJ, Bulkanhawuy J. Challenging perceptions of non-compliance with rheumatic fever prophylaxis in a remote Aboriginal community. MJA 2006; 184: 514-7.
73. Karaaslan S, Demirören S, Oran B, Baysal T, Başpınar O, Uçar C. Criteria for judging the improvement in subclinical rheumatic carditis. Cardiol Young 2003; 13: 500-5.
74. Meira ZMA, Goulart EMA, Mota CCC. Comparative study of clinical and doppler echocardiographic evaluations of the progression of valve diseases in children and adolescents with rheumatic fever. Arq Bras Cardiol 2006; 86: 32-8.
75. Meira ZMA, Goulart EMA, Colosimo EA, Mota CCC. Long term follow up of rheumatic fever and predictors of severe rheumatic valvar disease in Brazilian children and adolescents. Heart 2005; 91: 1019-22.