Özet
Antibiyotiklerin sayısı ve kullanım alanları her geçen gün artmaktadır. Antibiyotikler doğru tanıyla, doğru zamanda, doğru kullanım şekli ile ve doğru bir antibiyotik seçimi ile kullanılmalıdır. Antibiyotikler mümkünse kültür gönderildikten sonra başlanmalıdır. Ampirik antibiyotik kullanımı ciddi ve acil durumlarda tercih edilmelidir. (Türk Ped Arş 2010; 45: 80. Yıl: 50-2)
Anahtar sözcükler: Antibiyotik, çocuk, enfeksiyon

Summary
The spectrum of antibiotics and diseases which are treated with antibiotics are increasing. Antibiotics should be used in correct diagnosis, indication, dose, and way of consumption. Antibiotics should be started after pending the cultures. Empiric choosing of antibiotics could be preferred in emergency and severe conditions. (Turk Arch Ped 2010; 45: 80th Year: 50-2)
Key words: Antibiotics, child, infection

Özet
Antibiyotiklerin sayısı ve kullanım alanları her geçen gün artmaktadır. Antibiyotikler doğru tanıyla, doğru zamanda, doğru kullanım şekli ile ve doğru bir antibiyotik seçimi ile kullanılmalıdır. Antibiyotikler mümkünse kültür gönderildikten sonra başlanmalıdır. Ampirik antibiyotik kullanımı ciddi ve acil durumlarda tercih edilmelidir. (Türk Ped Arş 2010; 45: 80. Yıl: 50-2)
Anahtar sözcükler: Antibiyotik, çocuk, enfeksiyon

Summary
The spectrum of antibiotics and diseases which are treated with antibiotics are increasing. Antibiotics should be used in correct diagnosis, indication, dose, and way of consumption. Antibiotics should be started after pending the cultures. Empiric choosing of antibiotics could be preferred in emergency and severe conditions. (Turk Arch Ped 2010; 45: 80th Year: 50-2)
Key words: Antibiotics, child, infection

Giriş

Antimikrobiyal ilaçların kullanımı tıp tarihinde ilk defa Pastéur ve Joubert’in dikkatini çekmiş ve antimikrobiyal tedavi tanımı ilk kez 1877’de yapılmıştır. Sülfonamidlerin 1936’da, penisilinin 1941’de keşfinden sonra antibiyotiklerin “altın çağı” başlamıştır. İlerleyen yıllarda gözlenen direnç sorunu nedeniyle antibiyotiklerin sayıları ve çeşitlilikleri  artarken, antibiyotiklerin hatalı ve gereksiz kullanımlarını da beraberinde getirmiştir. Her geçen yıl yeni antibiyotikler listeye eklense de, akılcı antibiyotik kullanım ilkeleri tam olarak belirlenmez ve uygulanmaz ise daha yeni bir antibiyotik ihtiyacı her zaman olacaktır.
En sık reçete edilen ilaçlar sıralamasında antibiyotikler ağrı kesicilerden sonra ikinci sırada yer almaktadır. Antibiyotiklerin %30-65’inin doğru endikasyon ve dozlarda kullanılmadığına dikkat çekilmektedir. Reçete edilen her 73 antibiyotikten sadece 1-2’sinin uygun endikasyonlarda kullanıldığı ve antibiyotiklerin kullanıldığı enfeksiyonlardan ilk sırada geleninin %50 oranı ile üst solunum yolu enfeksiyonları olduğu bildirilmiştir. Diğer hastalık grupları ise alt solunum yolu enfeksiyonları, akut orta kulak enfeksiyonu, farenjitler, sinüzitler, üriner sistem ve deri enfeksiyonlarıdır. Diğer yandan yaygın antibiyotik kullanımı ile hem yan etkiler sık görülmekte (%5), hem de ciddi enfeksiyon tabloları bu antibiyotiklerle baskılanmakta, gizlenmektedir. Örneğin; menenjit düşünülerek  lomber ponksiyon yapılması planlanan çocukların %50-60’ı yakın zamanda antibiyotik almaktadır. Kısaca antibiyotikler aileler, hekimler ve ilaç endüstrisi  tarafından istismar edilmektedir. Bu durum çok etkenlidir.
Antibiyotik kullanımı iki şekilde gerçekleşir: Ampirik ve kesin tedavi. Ampirik, Yunanca “empric” sözcüğünden türemiştir ve “geçmiş deneyimlerin sonuçlarına dayalı olarak” anlamını taşır. Ampirik tedavi  genellikle başlangıç tedavisidir. Ampirik tedaviye enfeksiyon etkeni erken dönemde kesin olarak gösterilemediği için, tercihen geniş spektrumlu ve tek bir antibiyotikle başlanır. Bakteriyel etkenin gösterilmesi ile yapılan kesin tedavide antibiyotik tercihi daha doğru, kesin, belirlenmiş doz ve sürede olmakta, ayrıca tedavi doğru bir şekilde izlenebilmektedir. Bu tipte bir tedavinin uygulanması ile farklı antibiyotiklerle yapılan tedavi sonuçları daha doğru karşılaştırılabilmektedir.
Ampirik antibiyotik tedavisine karar vermeden önce ilk soru  “Hangi antibiyotiği vermeli?” sorusu değil, “Antibiyotik verilmeli mi? Mutlak gerekli mi?” sorusu olmalıdır. Diğerleri ise “Hastada gerçekten bir enfeksiyon var mıdır? Eğer varsa etkeni virüs müdür? Yoksa bakteri midir? Eğer bakteriyel etkenler ise en olası olanlar hangileridir?” olabilir. Antibiyotik tedavisine başlamadan önce bakteriyel bir enfeksiyonun kuvvetli kanıtları gerekir. Eğer hastanın tablosu enfeksiyon dışı bir nedenden ise ya da viral bir enfeksiyon ise antibiyotik verilmesi fayda sağlamayacaktır. Akut bakteriyel enfeksiyonların önemli bir bölümünde ampirik antibiyotik tedavisine gerek yoktur. Bakteriyel enfeksiyonların bir bölümü kendiliğinden düzelir. Konağın kendi savunma mekanizmaları etkeni yok edebilir. Ancak, hastanın hayatını tehdit edecek ciddi bir enfeksiyon hastalığı durumunda bakteriyel bir enfeksiyon olasılığı düşük dahi olsa uygun ampirik antibiyotik tedavisine başlanabilir.
Bu sorular doğru yanıtlandıktan ve antibiyotik tedavisi gerekli görüldükten sonra, seçilecek antibiyotiğin belirlenmesinde;
1) Olgunun klinik bulguları ve hastalığın özellikleri,
2)  Mikrobiyolojik bulgular,
3) Seçilebilecek antibiyotiklerin özellikleri yol göstericidir.
Hastanın klinik bulguları, hastalığın  özellikleri ve bazı hızlı testlerin sonuçları antibiyotik seçimine ışık tutar. Bakteriyel etiyoloji düşünüldüğünde  pratik bir yol Gram boyamasıdır. Temel ilkelerden bir diğeri de, her ne sebeple olursa olsun ampirik antibiyotik tedavisi başlanacaksa tedavi başlamadan önce uygun kültürlerin gönderilmesi gerekliliğidir. Kültür sonuçlarına tedavinin ileri dönemlerinde ulaşılınca, dar spektrumlu bir antibiyotikle kesin tedaviye geçilmelidir. Etkeni sezinlemede enfeksiyonun yeri, bazı klinik özellikleri, konağın bağışıklık sistemi fonksiyonları, varsa kronik hastalıkları, aldığı bazı ilaçlar ve yaşadığı çevre belirleyici olabilir. Tedavide seçilecek antibiyotiğin özelliklerinin de iyi bilinmesi gerekir. Farmakodinamiği, kinetiği, yan etkileri ve dozları seçime etki eder. Antibiyotikler sıklıkla oral yolla kullanılır. Ciddi enfeksiyonlarda, antibiyotiğin özelliği göz önüne alınarak ya da hastaya ağızdan ilaç verilemediği durumlarda parenteral yol tercih edilir. Bazen de parenteral yolla başlanıp tedavinin ağızdan sürdürüldüğü durumlar karşımıza çıkar. Örneğin septik artrit, osteomiyelit tedavisi gibi. Burada en önemli nokta olgunun yakın izlemde tutulması gerekliliğidir. Çoğu zaman antibiyotiklerin kullanım süreleri de seçimlerinde olduğu gibi “ampirik” yaklaşımlarla belirlenmektedir. Birçok antibiyotiğin çocuklardaki kullanım sürelerine ait literatür bilgisi kontrollü olgu çalışmalarına dayanmamakta, sadece “öneri” olarak verilmektedir. Antibiyotik kullanım süresi belirlenirken kesin katı kurallar içerisinde kalınmamalı, hastalığın seyrine göre süre belirlenmeli, esnek olunmalıdır. Hasta tarafından temin edilebilirliği yönünden fiyatı, çocuk yaş grubunda formülasyonun tadı da önemli bir etkendir. Unutulmamalıdır ki, en yeni, en pahalı antibiyotik en iyi antibiyotik değildir.
Kombine antibiyotikler ciddi enfeksiyon tabloları dışında genellikle tercih edilmez. Daha çok tek bir antibiyotiğin kullanımı tercih edilir. Kombinasyona ciddi enfeksiyon  tablolarında bakteriyel etken izole edildikten sonra gerek duyulmaktadır. Kombine antibiyotik kullanımı sinerjistik etki yanında, direnç gelişimini de önleyebilen bir yaklaşımdır. Ancak her kombine antibiyotik kullanımında yan etkilerin ve toksisitenin de artabileceği unutulmamalıdır. 
Antibiyotik kullanımında sık yapılan bazı hatalar ise;
1. Etkin olmadığı durumlarda antibiyotik kullanımları,
2.  Uygun olmayan dozlarda antibiyotik kullanımları,
3.  Antibiyotik verilmesine aşırı güven,
4.  Hastanın ek sorunlarının çözüme kavuşturulmaksızın kullanımı,
5. Kültür sonucu eksikliğine bağlı yanlış kullanımları  olarak sıralanabilir.
Ampirik antibiyotik tedavisi belli endikasyonlarda, klinik belirti ve bulgulara dayanarak uygulanır. Ampirik antibiyotik seçimi için belirtilen kurallara uyulmalı, “rutin” bir kullanım şekli alışkanlık haline getirilmemelidir. Bu temel kurallar göz önünde tutulduğunda tedavide başarılı olma şansı yüksektir.
Ampirik antibiyotik tedavisinin temel ilkelerinde aşağıdaki sorular yanıtlanmalıdır:
1. Hastanın durumu acil midir? Gerçekten bir enfeksiyon hastalığı mıdır?
2. Enfeksiyon ise etken virüs mü, yoksa bakteri midir?
3. Enfeksiyon bölgesi neresidir?
4. Etken olabilecek bakteriler nelerdir?
5. Olası duyarlılıkları nasıldır?
6. Konağın özellikleri nelerdir?
7. Seçilecek antibiyotiğin özellikleri uygun mudur?
Eğer biz bu hatalara düşersek tarihin tekerrür ettiğini  maalesef acı bir durumla gözlemleyebiliriz. Antibiyotikler bir süre sonra, gelişen dirençler sonucu yararlı olamazlar ve insanlar tedavide ilk çağ insanları gibi bitkisel kaynaklara yönelirler, çarelerini alternatif yöntemlerde ararlar.

Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Emin Ünüvar, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye  Tel.: +90 212 635 96 20 E-posta: eminu@istanbul.edu.tr

Kaynaklar

1. Nelson JD, Bradley JS. Pediatride antimikrobik tedavi cep kitabı 2000-2001. Lippincott Williams&Wilkins: Philadelphia, 2000; 18-43.
2. Chambers HF, Sande MA. Antimicrobial agents. In: Goodman&Gilman’s (eds). The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9th Edt.  McGraw-Hill: New York, 1996; 1029-56.
3. Soumerai SB, Degnan DR. Drug prescribing in pediatrics: Challenges for quality improvement. Pediatrics 1990; 86: 782-4.
4. Akata F. Antibiyotiklere direnç gelişiminin önlenmesi açısından antibiyotik kullanım politikaları:Başarı ne kadar yakın?. 9. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Kongresi, 3-8 Ekim 1999, Antalya, kongre özet kitabı. 26-7.
5. Couper MR. Strategies for the rational use of antimicrobials. Clin Infect Dis 1997; 24: 154-6.
6. Şardan Y. Antibiyotik kullanımının temel ilkeleri. İnfeksiyon Hastalıkları-I, Ömrüm Uzun ve Serhat Ünal, edt. Bilimsel Tıp Yayınevi: Ankara, 2001; 93-102.
7. McIntosh K. Current concept: Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med 2002; 346: 429-37.